Conton Permohonan Penetapan Perubahan Nama

Batusangkar, 11 Januari 2016

Kepada Yth.

Bapak Ketua Pengadilan Negeri Batusangkar

di

   Batusangkar

Perihal : Permohonan  Penetapan Perubahan Nama

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Buyung , Umur 57 Tahun, Pekerjaan Pensiunan PNS, Alamat Jl. Batu Batikam, Nagari Limo Kaum, Batusangkar, Kabupaten Tanah Datar.

Selanjutnya dalam surat permohonan penetapan ini disebut sebagai Pemohon.

Dengan ini mengajukan permohonan penetapan perubahan nama, dengan alasan dan pertimbangan sebagai berikut :

1. Bahwa pada tanggal 19 November 1953, bertempat di Batusangkar telah lahir Pemohon dari pasangan suami-istri yakni Cogah gelar Dt. Bagindo Tampan (Ayah) dengan Lamsinah (Ibu) yang diberi nama Buyung Cogah.

2.  Bahwa kelahiran tersebut telah dicatatkan pada Kantor Catatan Sipil Kabupaten Tanah Datar dengan Register Akta Kelahiran Nomor 1386/666/TK/D-II/Cpl-2009 dengan nama BUYUNG.

3. Bahwa dengan nama yang sama sesuai Akta Kelahiran dimaksud nama BUYUNG juga dipakai dan digunakan pada surat-surat sebagai berikut :

a)     Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Dasar.

b)     Ijazah  Sekolah Menengah Umum Tingkat Pertama.

c)     Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Menengah Tingkat Atas.

d)      SK Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil, SK Kenaikan Pangkat/ Golongan, SK Jabatan

e)     Surat Nikah.

f)     Kartu Tanda Penduduk.

4.  Bahwa nama yang diberikan oleh kedua orang tua Pemohon pada awalnya adalah BUYUNG COGAH namun terjadi kekeliruan penggunaan nama tersebut sebagaimana yang telah digunakan pada surat-surat sebagaimana diatas.

5.  Bahwa atas kekeliruan tersebut, maka pada saat Pemohon bekerja sebagai tenaga honor pada Pemerintah Tingkat II  Tanah Datar, Pemohon menggunakan nama BUYUNG COGAH. Dimana SK pengangkatan sebagai tenaga honor tersebut sudah hilang dan tidak ditemukan lagi.

6.        Bahwa pada tahun 1987, Pemohon kemudian diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil pada Pemerintah Daerah Tingkat II Tanah Datar.

7. Bahwa pada saat pengurusan bahan-bahan persyaratan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Pemohon bermaksud menggunakan nama BUYUNG COGAH sebagai nama atau identitas Pemohon.

8.  Bahwa mengingat nama atau identitas Pemohon sebagaimana tertera pada ijazah dan Surat Tanda Tamat belajar menggunakan nama Buyung, maka Pemohon mengurungkan niat tersebut.

9.   Bahwa sampai saat ini Pemohon menggunakan nama Buyung  sebagai nama atau identitas Pemohon.

10.    Bahwa mengingat jasa dan sebagai tanda pengabdian Pemohon kepada orang tua  Pemohon (alm. Cogah Dt. Bagindo Semendaro/ ayah Pemohon), maka Pemohon ingin kembali menggunakan nama COGAH dibelakang nama Pemohon sehingga menjadi BUYUNG COGAH.

11.    Bahwa penggunaan COGAH sebagaimana dimaksud di atas merupakan tanda pemakaian identitas dan simbol keluarga.

12.Bahwa perubahan nama tersebut tidak bertentangan dengan adat istiadat didaerah ini atau daerah lain.

13.  Bahwa perubahan nama dan atau penambahan nama keluarga oleh Pemohon tidak mempengaruhi kedudukan hukum baik hak maupun kewajiban Pemohon sebagai subyek hukum atau hubungan keluarga Pemohon.

14.  Bahwa tidak terdapat keberatan dari pihak manapun atas penambahan  nama Cogah dibelakang nama Pemohon.

Berdasarkan alasan-alasan dan fakta-fakta diatas, mohon kiranya Majelis Hakim yang memeriksa, mengadili dan memberikan penetapan atas permohonan ini berkenan sebagai berikut :

1.        Mengabulkan permohonan Pemohon.

2.       Menetapkan sah secara hukum penggantian nama Pemohon dari BUYUNG  menjadi BUYUNG COGAH.

3.       Menetapkan segala biaya yang timbul dalam permohonan ini kepada Pemohon.

Demikian permohonan ini diajukan, selanjutnya mohon putusan yang seadil-adilnya kepada Majelis Hakim … ex aequo ex bono...

Hormat Pemohon,

Buyung