Contoh Surat Kuasa Khusus

SURAT  KUASA KHUSUS

Nomor : 180/......./Hukum dan HAM-2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.

Nama Jabatan Alamat

: : :

Ir. M. SHADIQ PASADIGOE, SH, MM BUPATI TANAH DATAR Jl. Sultan Alam Bagagarsyah, Pagaruyung - Batusangkar

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

Memberi Kuasa kepada :

1.	Nama Jabatan Alamat	: : :	JASRINALDI, SH, S.Sos Kepala Bagian Hukum dan HAM Setda Kab. Tanah Datar Jl. Sultan Alam Bagagarsyah, Pagaruyung – Batusangkar
2.	Nama Jabatan Alamat	: : :	M. REZHA FAHLEVIE, SH Kasubag. Bantuan Hukum dan HAM Setda Kab. Tanah Datar Jl. Sultan Alam Bagagarsyah, Pagaruyung – Batusangkar
3.	Nama Jabatan Alamat	: : :	ANISYA HANDAYANI, SH Staf Bagian Hukum dan HAM Setda Kab. Tanah Datar Jl. Sultan Alam Bagagarsyah, Pagaruyung – Batusangkar
4.	Nama Jabatan Alamat	: : :	DODI JULI HENDRI, ST, M.Sc Kabid. Pertambangan  dan Energi Dinas Koperindagpastam Kab. Tanah Datar Jl. Moh Yamin, Batusangkar

Kesemuanya adalah Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Daerah Kabupaten Tanah Datar, berkewarganegaraan Indonesia.

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Untuk mewakili PEMBERI KUASA baik sendiri-sendiri maupun secara bersama-sama dalam Perkara Perdata Nomor : 29/Pdt.G/2014/PN.BSK. Untuk kepentingan pelaksanaan kuasa ini PENERIMA KUASA berhak untuk membuat dan menandatangani surat-surat yang berhubungan dengan perkara diatas, melakukan mediasi dan perdamaian, membuat dan memberi, menyanggah keterangan-keterangan atau bukti-bukti, menghadirkan atau mengajukan keberatan atas kehadiran saksi-saksi, melakukan/ melayani upaya hukum termasuk Banding, Kasasi serta Peninjauan Kembali dan membuat serta menandatangani memori serta kontra memorinya, menghubungi instansi Pengadilan Tingkat Pertama, Tingkat Banding dan Kasasi serta instansi lain yang berhubungan, melakukan tindakan-tindakan hukum baik di luar maupun di dalam Pengadilan yang perlu dan bermanfaat bagi penyelesaian perkara ini.

Kuasa …

Kuasa ini diberikan secara tegas dengan hak retensi dan hak untuk melimpahkan baik sebagian maupun seluruhnya kepada orang lain (recht van subtitutie) serta hak untuk menarik kembali wewenang yang dilimpahkan tersebut.

Untuk pelaksanaan kuasa ini PEMBERI KUASA memilih diwakili pada alamat PENERIMA KUASA yakni pada Kantor Bupati Tanah Datar, Jl. Sultan Alam Bagagarsyah, Pagaruyung-Batusangkar.

Batusangkar,          Januari  2015

PENERIMA KUASA JASRINALDI, SH,S.Sos M.REZHA FAHLEVIE, SH ANISYA HANDAYANI, SH DODI JULI HENDRI, ST, M.Sc

PEMBERI KUASA Ir. M.SHADIQ PASADIGOE,SH,MM